乳腺癌内分泌治疗是否该加入卵巢功能抑制

乳腺癌内分泌治疗 是否该加入卵巢功能抑制？ [标签:url] [标签:科室] 摘要：对于这两项大型试验的一项合并分析表明，乳腺癌死亡率和总生存时间的提高直到治疗10年以后才显现出来，再次强调了辅助内分泌治疗研究延长随访时间的必要性。 临床 学杂志近期发表了一篇评论文章，针对近期的一项研究卵巢功能抑制联用他莫西芬对比他莫西芬单药治疗绝经前乳腺癌患者 的Ⅲ期研究结果，同时结合了几项卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂的大型临床研究，深入探讨了绝经前早期乳腺癌患者的内分泌治疗是否应该使用卵巢功能抑制治疗的问题。医脉通对文章部分内容进行了编译，以飨读者。 SOFT试验与TEXT试验 SOFT试验共纳入了3066名绝经前激素反应型乳腺癌妇女，这些妇女被随机分到他莫西芬组、他莫西芬联合OFS、依西美坦联合OFS组进行为期5年的治疗。研究结束前，只要患者还处于绝经前期就进行新辅助化疗。TEXT试验共纳入了2672名绝经前激素反应型乳腺癌妇女，将她们随机分配到他莫西芬联合OFS组或依西美坦联合OFS组，进行为期5年的治疗。这些妇女中如果有化疗的，在进行化疗的同时还辅以内分泌治疗。 由于这些试验都没有达到预期的事件发生率，几年前又有研究者修订这两项研究的统计学数据以进行联合分析——对接受他莫西芬联合OFS治疗组与依西美坦联合OFS治疗组进行对比。与E-3193试验不同，42%的患者呈淋巴结阳性，57%的患者接受化疗。68个月的中位随访发现，依西美坦联合OFS的DFS显著升高（91.1%v87.3%；HR，0.72；95%CI，0.60to9.85；P<.001）。 SOFT/TEXT的联合分析发现，两项研究没有生存时间的差异，但是还需要长期随访来证实这一点。例如，对于 国际组（BreastInternationalGroup，BIG）1-98试验中的绝经妇女进行研究后发现，相比于他莫西芬，来曲唑的总体生存时间的优势不明显，但是中期随访8年后，生存时间的优势才开始显现。 ABCSG-12试验 ABCSG-12试验再次对比了他莫西芬联合OFS与芳香化酶抑制剂联合OFS的 。该研究纳入了绝经前激素反应型乳腺癌患者，对比了应用3年他莫西芬联合戈舍瑞林与应用3年阿那曲唑联合戈舍瑞林（联合或不联合唑来膦酸治疗）的效果。只有5%的患者接受了化疗，30%的患者呈淋巴结阳性。该项研究的结果很显著：在中位随访62个月时，有96%的患者存活。 尽管两组的DFS没有差别，但是相比于他莫西芬联合戈舍瑞林治疗组，阿那曲唑联合戈舍瑞林治疗组死亡风险显著增加（HR，1.75；95%CI，1.08to2.83；P=.02）。对该研究的二次分析提高了人们对于肥胖抵抗芳香酶抑制剂潜在作用的认识。在ABCSG-12研究的超重妇女中，相比于他莫西芬联合戈舍瑞林治疗组，阿那曲唑联合戈舍瑞林治疗组的 复发风险升高了约50%，死亡风险升高了3倍。 研究对比和总结 总的来说，E-3193，SOFT，TEXT和ABCSG-12试验报道的数据再次有力的证实了绝经前激素反应型乳腺癌患者内分泌联合治疗的效果，但是结果还应当与他莫西芬单独治疗 进行比较。据预测，2014年晚些时候会发布对SOFT试验中5年他莫西芬联合OFS治疗与5年他莫西芬单独治疗 的对比，它可能会对E-3193试验中所没能解决的问题给出清晰的解释。遗憾的是，这些试验都没有考虑到ATLAS和aTTOM试验中他莫西芬治疗的长期治 果，这两个试验中他莫西芬的10年单独治疗比5年单独治疗更能改善内分泌反应型乳腺癌患者的乳腺癌死亡率和总生存期。 对于这两项大型试验的一项合并分析表明，乳腺癌死亡率和总生存时间的提高直到治疗10年以后才显现出来，再次强调了辅助内分泌治疗研究延长随访时间的必要性。 这些他莫西芬长期研究的局限性表现在，纳入研究的妇女在随机分组时只有少数（少于10%）处于绝经前（在初始5年他莫西芬治疗后）。NICI临床试验组MA.17试验研究了经他莫西芬治疗5年后进行来曲唑的后续辅助治疗，结果表明，对于开始他莫西芬治疗时处于绝经前而他莫西芬治疗末期处于绝经后的妇女，最可能从来曲唑的后续辅助治疗中获益。尽管SOFT试验表明5年他莫西芬联合OFS治疗比他莫西芬单独治疗5年 更好，但是临床上是选择10年他莫西芬单独治疗，5年他莫西芬治疗后对他莫西芬治疗期间自然绝经者继续使用芳香化酶抑制剂治疗，还是对绝经前妇女进行5年芳香化酶抑制剂联合OFS，仍然是个难点。 在选择治疗方法的时候，毒副作用和药物抵抗也是需要考虑的因素。E-3193试验为我们提供了宝贵的资料，它研究了无化疗情况下，OFS联合他莫西芬治疗的毒副作用。E-3193中的健康相关生活质量评分研究表明，OFS组中绝经期症状加重、 频率下降，但是直到治疗第3年才出现显著的统计学意义，随时间延长而消失。相比于他莫西芬单独治疗组，他莫西芬联合OFS治疗组的三到四级的毒副作用更为严重，这些毒副作用包括热潮、焦虑/抑郁和包括头痛和嗜睡在内的神经系统副作用。 SOFT/TEXT联合分析中患者自我报道的最初结果表明，接受他莫西芬联合OFS治疗的患者更有可能患热潮和 疾病，接受依西美坦联合OFS治疗的患者更有可能患 干燥、骨关节疼痛和性冷淡。两组受试者的生活质量指标（心情，幸福感，应对等）的变化相似。当然，OFS治疗后需要每月进行促黄体激素释放激素激动剂注射，这给患者带来不便，治疗费用也相应升高，这些都需要考虑。OFS是选择药物治疗还是手术治疗也需要考虑。在E-3193试验中有36%的患者选择OFS药物治疗，而42%的患者选择OFS手术治疗。最后，近几年研究者都在强调患者对内分治疗的依从性，患者对于毒副作用的耐受性有可能成为疾病结局的决定性因素。 展望 在E-3193试验开展以前的20年间，我们对于乳腺癌辅助治疗的认识已经发生了很大变化。其中对于管腔型乳腺癌，我们认识到，在内分泌治疗时，多基因检测可以预测乳腺癌复发风险和化 果；证实了HER2靶向药物对HER2阳性乳腺癌患者的 。 然而，E-3193试验进一步证明，适当的选择绝经前激素反应型乳腺癌妇女进行单独内分泌治疗具有很好 。对个体治疗试验长期随访与meta分析可以解决重要的临床问题，催生出有助于治疗方法选择的特点及生物标记物。从而最大程度地提高 、降低毒副作用。同时，我们应当为现在所取得的成绩感到欣慰——对绝经前激素反应型乳腺癌患者的多种内分泌治疗方案使我们看到了 靶向治疗的希望。