2017年版原发性肝癌介入治疗规范

2017年版原发性肝癌介入治疗规范 [标签:url] [标签:科室] 摘要：尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在确诊时大部分病人已达中晚期，能获得手术切除机会的病人约20%-30%。 01局部消融治疗 尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在确诊时大部分病人已达中晚期，能获得手术切除机会的病人约20%-30%。近年来广泛应用的局部消融治疗，具有创伤小、 确切的特点，使一些不耐受手术切除的肝癌病人亦可获得根治的机会。 局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对 靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭 组织的一类治疗手段。主要包括射频消融、微波消融、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融以及无水乙醇注射治疗等。局部消融最常用超声引导，具有方便、实时、高效的特点。CT及MRI结合多模态影像系统可用于观察超声无法探及的病灶。CT及MRI引导技术还可应用于肺、肾上腺、骨等转移灶的消融等。 消融的路径有经皮、腹腔镜、或开腹三种方式。大多数的小肝癌可以经皮穿刺消融，具有经济、方便、微创的特点。位于肝包膜下的肝癌，特别是突出肝包膜外的肝癌，经皮穿刺消融风险较大，或者影像学引导困难的肝癌，可考虑经开腹消融和经腹腔镜消融的方法。 局部消融治疗适用于单个 直径≤5cm；或 结节不超过3个、最大 直径≤3cm；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能分级为Child-PughA或B级的肝癌病人，可获得根治性的治 果。对于不能手术切除的直径3-7cm的单发 或多发 ，可联合TACE。 常见消融手段包括 （1）RFA：是肝癌微创治疗的最具代表性消融方式，其优点是操作方便，住院时间短， 确切，花费相对较低，特别适用于高龄病人。对于直径≤3cm肝癌病人，RFA的无瘤生存率略逊于手术切除。与PEI相比，RFA具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。RFA治疗的精髓是对 整体灭活并尽量减少正常肝组织损伤，其前提是对 浸润范围和卫星灶的确认。因此，十分强调治疗前精确的影像学检查。超声造影技术有助于确认 的实际大小和形态，界定 浸润范围，检出微小肝癌和卫星灶，为制定消融方案灭活 提供了可靠的参考依据。 （2）MWA：是我国常用的热消融方法，在局部 、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显著差异。其特点是消融效率高，避免RFA所存在的“热沉效应”。现在的MWA技术也能一次性灭活 ，血供丰富的 ，可先凝固阻断 主要滋养血管，再灭活 ，可以提高 。建立温度监控系统可以调控有效热场范围，保证凝固效果。随机对照研究显示，两者之间无论是在局部 和并发症方面，还是生存率方面都无统计学差异，MWA和RFA，这两种消融方式的选择可根据 的大小、位置，选择更适宜的消融方式。 （3）PEI：适用于直径≤3cm以内肝癌的治疗，局部复发率高于RFA，但PEI对直径≤2cm的肝癌消融效果确切，远期 类似于RFA。PEI的优点是安全，特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织，而热消融治疗（RFA和MWA）可能容易造成损伤的情况下。 基本技术要求需要注意以下方面 (1)操作医师必须经过严格培训和足够的实践积累，治疗前应该全面而充分地评估病人的全身状况，肝功能状态， 的大小、位置、数目等。要注意 与邻近器官的关系，制定合理的穿刺路径及消融范围，在保证安全的前提下，达到足够的安全范围。 (2)根据 的大小、位置，强调选择适合的影像引导技术（超声或CT）和消融手段（RFA、MWA或PEI）。 (3) 距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。不推荐对＞5cm的病灶单纯施行消融治疗。对于多个病灶或更大的 ，根据病人肝功能状况，采取治疗前TACE+消融联合治疗，效果优于单纯的消融治疗。 (4)消融范围应力求包括5mm的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭 。对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌灶，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，建议适当扩大消融范围。 对于直径≤5cm的肝癌治疗选择 数项临床前瞻性随机对照和系统回顾性分析显示，手术切除宜首选。在临床实践中，应该根据病人的一般状况和肝功能， 的大小、数目、位置决定，以及从事消融治疗的医师的技术和经验，全面考虑后选择合适的初始治疗手段。 通常认为，如果病人能够耐受肝切除术，以及肝癌位置表浅或位于肝脏边缘，应首选手术切除。局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择。对于2-3个癌灶位于不同区域、或者位居肝脏深部或中央型≤5cm的肝癌，局部消融可以达到手术切除 ，获得微创下根治性消融。 肝癌消融治疗后应重视的评估和随访 评估局部 的规范方法是在消融后1个月左右，复查肝脏动态增强CT或MRI，或者超声造影，以评价消融效果。消融效果可分为：①完全消融：经动态增强CT或MRI扫描，或者超声造影随访， 所在区域为低密度（超声表现为高回声），动脉期未见强化；②不完全消融：经动态增强CT或MRI扫描，或者超声造影随访， 病灶内局部动脉期有强化，提示有 残留。 对治疗后有 残留者，可以进行再次消融治疗；若2次消融后仍有 残留，视为消融治疗失败，应放弃消融疗法，改用其他疗法。完全消融后应定期随访复查，通常情况下每隔2~3月复查 标志物、彩超、MRI或CT，以便及时发现可能的局部复发病灶和肝内新发病灶，利用经皮消融微创安全和简便易于反复施行的优点，有效地控制 进展。 02TACE治疗 TACE治疗在国内亦称介入疗法、介入治疗Interventionaltreatment)，目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一。 基本原则 （1）要求在数字减影血管造影机下进行； （2）必须严格掌握临床适应证； （3）必须强调超选择插管至 的供养血管内治疗； （4）必须强调保护病人的肝功能； （5）必须强调治疗的规范化和个体化； （6）如经过4-5次TACE治疗后， 仍继续进展，应考虑换用或联合其它治疗方法，如外科手术、局部消融和系统治疗以及放疗等。 适应证 （1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分级Child-PughA或B级，ECOG评分0-2； （2）可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的Ib期和IIa期病人； （3）多发结节型肝癌； （4）门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成； （5）肝 破裂出血或肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血； （6）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘； （7）肝癌切除术后，DSA造影可以早期发现残癌或复发灶，并给予介入治疗。 禁忌证 （1）肝功能严重障碍（Child-PughC级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征； （2）凝血功能严重减退，且无法纠正； （3）门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少； （4）合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者； （5） 远处广泛转移，估计生存期＜3个月者； （6）恶液质或多器官功能衰竭者； （7） 占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞）； （8）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞＜3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板＜50×109/L； （9）肾功能障碍：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。 操作程序要点和分类 （1）肝动脉造影，通常采用Seldinger方法，经皮穿刺股动脉插管，导管置于腹腔干或肝总动脉行DSA造影，造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期；应做肠系膜上动脉造影、注意寻找侧枝供血。仔细分析造影表现，明确 的部位、大小、数目以及供血动脉。 (2)根据肝动脉插管化疗、栓塞操作的不同，通常分为： ①肝动脉灌注化疗：经 供血动脉灌注化疗，常用化疗药物有蒽环类、铂类等。 ②肝动脉栓塞：单纯用栓塞剂堵塞肝 的供血动脉。 ③肝动脉化疗栓塞：把化疗药物与栓塞剂混合在一起，经 的供血动脉支注入。 TACE治疗最常用的栓塞剂就是碘油乳剂、标准化明胶海绵颗粒，还有药物洗脱微球。先灌注一部分化疗药物，一般灌注时间不应＜20min。然后将另一部分化疗药物与碘油混合成乳剂进行栓塞。碘油用量一般为5-20ml，不超过30ml。在透视监视下依据 区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限。 在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂（如：标准化明胶海绵颗粒、微球、聚乙烯醇颗粒等）。提倡使用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，尽量避免栓塞剂返流栓塞正常肝组织或进入非靶器官。栓塞时应尽量栓塞 的所有供养血管，以尽量使 去血管化。 TACE术后常见不良反应 栓塞后综合症，是TACE治疗的最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死，而恶心、呕吐主要与化疗药物有关。 此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等其他常见不良反应。介入治疗术后的不良反应会持续5-7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复。 评价 根据实体瘤mRECIST评价标准以及EASL评价标准评估肝癌 ，长期 指标为病人总生存时间（Overallsurvival,OS）；短期 ：评价指标为 的影像学应答和手术至疾病进展时间（Timetoprogress，TTP）。 影响TACE远期 的主要因素 （1）肝硬化程度、肝功能状态； （2）血清AFP水平； （3） 的容积和负荷量； （4） 包膜是否完整； （5）门静脉有无癌栓； （6） 血供情况； （7） 的病理分型。 随访及TACE间隔期间治疗 一般建议第一次TACE治疗后3-6周时复查CT和/或MRI、 相关标志物、肝肾功能和血常规检查等；若影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增大和无新病灶，暂时不做TACE治疗。 至于后续TACE治疗的频率应依随访结果而定，主要包括病人对上一次治疗的反应、肝功能和体能状况的变化。随访时间可间隔1-3个月或更长时间，依据CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏 的存活情况，以决定是否需要再次进行TACE治疗。目前主张综合TACE治疗，即TACE联合其它治疗方法，目的是控制 、提高病人生活质量和让病人带瘤长期生存。 TACE治疗时注意点 （1）提倡用微导管超选择 管。插入 的供血动脉支，精准地注入碘油乳剂和颗粒性栓塞剂，提高 和保护肝功能。 （2）可使用门静脉内支架置放术和碘-125粒子条或碘-125粒子门静脉支架置放术，有效处理门静脉主干癌栓。 （3）TACE联合消融治疗：目前有两种TACE联合热消融治疗方式。 ①序贯消融：先行TACE治疗，术后1-4周内加用射频或微波消融。 ②同步消融：在TACE治疗时，同时给予射频或微波消融，可以明显提高临床 ，并减轻肝功能损伤。 （4）颗粒性栓塞剂的应用：包括标准化明胶海绵颗粒、聚乙烯醇颗粒、微球、药物洗脱微球等。常规TACE常使用标准化明胶海绵微粒与碘油联合。药物性洗脱微球是一种新的栓塞剂，可携带化疗药物。文献报道DEB在 客观有效率及总获益率方面具有优势。但是，近期文献报道结果显示两种方法治疗肝癌的 无显著性差异。 （5）重视局部加局部治疗和局部联合全身治疗： ①TACE联合消融(RFA、MWA等)治疗； ②TACE联合放射治疗：主要指门静脉主干癌栓、下腔静脉癌栓和局限性大肝癌介入治疗后的治疗； ③TACE联合II期外科手术切除：大肝癌或巨块型肝癌在TACE治疗后缩小并获得手术机会时，推荐外科手术切除； ④TACE联合全身治疗：包括联合分子靶向药物三氧化二砷、放射免疫靶向药物、基因治疗、免疫治疗及全身化疗等。 内放射治疗 放射性粒子植入是局部治疗肝癌的一种有效方法，包括90Y微球疗法107、131I单克隆抗体108、放射性碘化油109、125I粒子植入等，放射性粒子可持续产生低能X射线、γ射线或β射线，在 组织内或在受 侵犯的管腔（门静脉、下腔静脉或胆道）内植入放射性粒子后，通过持续低剂量辐射，最大程度杀伤 细胞。粒子植入技术包括组织间植入、门静脉植入、下腔静脉植入和胆道内植入，分别治疗肝内病灶、门静脉癌栓、下腔静脉癌栓和胆管内癌或癌栓。