唐平章教授：NCCN头颈指南的中国版感受

《NCCN临床实践指南(2009版)专家视角:头颈-中国版感觉

唐平章，中国医学科学院医院头颈外科

美国国家综合癌症网络（NCCN）由21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制定《NCCN《临床实践指南》不仅是美国学领域临床决策的标准，也逐渐成为全球临床实践中应用最广泛的指南，得到了中国医生的认可和青睐，如《NCCN头颈部临床实践指南。由于患者特点、医疗水平制度、经济支付能力等方面的差异，直接应用于中国NCCN该指南仍有一些困难。鉴于此，NCCN与中国学专家密切合作，开始制定符合中国人口的NCCN指南中文版。

中国专家意见：突出中国特色

今年，《NCCN《头颈部临床实践指南》首次制定了中文版。在本指南中文版修订会议前，头颈部治疗相关专家对本指南进行了大量详细的翻译，并根据中国特有的鼻咽癌发病情况提出了四项修订意见：①中国鼻咽癌分期取代美国AJCC分期；②同步放疗中顺铂剂量100mg/m2适合中国人80mg/m2；③作为联合放疗方案，增加尼妥珠单抗；④增加EB病毒抗体检测及滴度与预后关系的相关内容。

中方与NCCN专家们讨论了这四项意见。对于第一项修改意见，由于缺乏中国鼻咽癌分期付款和美国AJCC分期付款的比较研究无法证明中国分期付款的优势，因此该意见未能如愿采纳。对于第二项修改意见，虽然由于种族差异，中国普遍使用的化疗剂量低于美国等西方国家，但由于缺乏证据，也未能修改。第三项和第四项意见得到了认可，因为我们有足够的证据。

此外，在喉癌方面，从会前收集的一些国内意见来看，国外将T3声门癌或声门上癌均列为全喉切除的适应证，而我国的耳鼻咽喉-头颈外科医生仍有可能T3甚至小部分T4喉癌保留喉功能的手术表明，国内手术技能仍然相当高。但同样，由于我们发表的影响文献很少，它也不能作为修改中国指南的基础。

在与外国专家的讨论中，中国专家还提出，虽然有一种证据表明同步放疗和化疗可以提高功能保留率和生存率，但一旦同步放疗和化疗无法控制和挽救手术，术后并发症将显著增加，如咽瘘、伤口感染，甚至更严重的颈动脉破裂和出血。双方同意收集更多证据，探索更好的预防措施。

中国版制定经验：用循证医学证据说话

第一次和NCCN我们对专家的接触和讨论有着深刻的理解。

中国过去制定过各种临床指南和规范，但大多是基于一些专家的经验。同时，为了照顾各地区医疗水平的差异，有意降低规范要求。NCCN循证医学证据被充分用作推荐标准。如果同时有几种治疗方案，一般会把有一种证据的方案放在位，并注明证据水平。这有利于医生在选择治疗策略时提供参考，提高指南的科学性和实用性。

NCCN本指南的专家组汇集了头颈外科、放射科、内科、整形外科、专业护理、口腔治疗、物理治疗和康复治疗、语言和吞咽功能治疗等多学科团队。除了循证医学证据的水平外，专家组的意见是否一致也是衡量推荐意见可信度的标准之一。这样，参考指南的临床医生就可以更客观、更灵活地应用这些指南的建议。

NCCN该指南每年在网上更新两次。由于中文版是纸质版，计划每年更新一次，为临床医生提供最前沿的治疗方案。但任何内容的修订都必须有循证医学证据，否则就无法达成共识。这种做法值得中国同行学习和效仿。

NCCN该指南的一些内容缺乏中国特色。如果要反映在中国版本中，必须尽快进行相关研究，并在每年的修订会议上提出。正如孙燕院士提出的，这是有针对性的NCCN指南，进行相关的临床研究和总结，使其成为真正的中国版。中国版的指南也承担着亚洲诊断和治疗指南的任务，有必要与亚洲学生合作进行研究。例如，鼻咽癌在中国和亚洲发病率较高，中国应承担提供相关权威研究证据的重要义务。此外，中国的食管癌（包括颈部食管癌）主要是鳞状腺癌，而腺癌在美国很常见。原因是什么？它是由种族、饮食习惯还是基因差异引起的？治疗方案应该有所不同吗？这些问题都值得深入研究。

对某些治疗方法，如调强放疗、分子靶向药物(如西妥昔单抗)治疗等，NCCN本指南作了更客观的解释。NCCN指南指出，加强放疗不是头颈部的标准治疗方法，而是临床试验；西妥昔单抗加放疗或西妥昔单抗联合化疗仍处于试验阶段，需要更多的临床试验证据。与一些迷信最昂贵的是比较好的的国内人士相比，盲目推荐高成本的治疗方法，NCCN实事求是的叙述和临床试验的数据和可信度也值得中国同行学习。

我们衷心希望，《NCCN头颈部临床实践指南（中国版）的推出可以为中国的诊断和治疗标准化做出应有的贡献。我们也希望在学习和消化实践的过程中，逐步增加符合中亚特征的诊断和治疗经验和证据，使更多的患者能够获得更好的诊断和治疗服务。