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非小细胞肺癌靶向治疗策略及剂量推荐

2022-04-19 20:13:02 来源: 成都肿瘤 咨询医生

非小细胞肺癌靶向治疗策略及剂量推荐 [标签:url] [标签:科室] 摘要:BR19为第一项随机双盲NSCLC术后靶向治疗临床试验,入组患者为IB-IIIA期患者,随机接受吉非替尼和安慰剂治疗。由于同期进行的吉非替尼治疗晚期肺癌的ISEL及SWOG0023研究结果以失败告终,研究被迫提前终止。 术后辅助治疗 指南未推荐,不建议临床中使用,仅限于临床试验,对临床试验不感兴趣可直接跳过。 BR19为第一项随机双盲NSCLC术后靶向治疗临床试验,入组患者为IB-IIIA期患者,随机接受吉非替尼和安慰剂治疗。由于同期进行的吉非替尼治疗晚期肺癌的ISEL及SWOG0023研究结果以失败告终,研究被迫提前终止。最终分析结果显示,两组间PFS和OS均无差异。BR19失败原因可能由于实际入组例数较少(计划入组:1050例,实际入组503例:),给药时间短较计划用药时间段,及入组人群为西方人群,而靶向药物的优势人群主要在亚裔人群中。另一项III期RADIANT研究显示厄洛替尼(150mg/d)持续2年与安慰剂比较没有延长NSCLC术后的DFS和OS。亚组分析中,EGFR突变患者厄洛替尼有延长DFS趋势。SELECT研究是一项在EGFR突变的NSCLC患者术后应用厄洛替尼辅助治疗的研究,显示厄洛替尼用于EGFR突变的NSCLC术后辅助是可行的,2年DFS率为(89%)。以上三项临床试验主要针对的是西方人群,对于靶向药物的优势亚裔人群目前可用数据较少,期待CTONG1104结果的公布。 晚期NSCLC一线治疗 科的医生们在进行治疗决策前一定要推荐所有非鳞癌患者进行EGFR与ALK基因的检测,此外对于既往无吸烟史、小活检标本、混合组织学类型的鳞癌患者也可考虑进行检测。根据EGFR是否突变及ALK是否融合决定治疗策略。 1.EGFR敏感突变(亚洲突变率50%): EGFR突变在一线化疗前发现,应用吉非替尼(250mg/d)厄洛替尼(150mg/d)或阿法替尼(40mg/d剂量来源于LUX-Lung3)证据级别为I级; EGFR突变在一线化疗时发现,完成化疗计划或停用化疗换用吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼治疗(2A类证据)。阿法替尼在我国未上市,可暂不考虑。 2.ALK阳性(发生率2-7%): ALK重排在一线治疗前发现,应用克唑替尼(250mgbidpo剂量来源于PROFILE1014); ALK重排在一线治疗时发现,终止或完成计划的化疗,开始克唑替尼的治疗,证据级别为I级。克唑替尼已经获得CFDA批准,我国临床中可进行应用。 3.贝伐单抗的应用的适应症为: 非鳞癌、最近无咳血史, PS评分为0-1, EGFR与ALK阴性, 不推荐单独应用,除非维持治疗。 推荐方案为贝伐单抗(15mg/kg剂量来源于ECOG4599,BEYOND)联合化疗,贝伐单抗持续应用直到疾病进展。基于2015年JCO杂志中BEYOND结果,目前我国已批准贝伐单抗用于晚期,转移性或复发性非鳞非小细胞肺癌的一线治疗。 二线治疗 1.EGFR敏感突变: 一线应用吉非替尼、厄洛替尼或阿法替尼治疗进展,无症状的患者,如检测发现T790M突变应用Osimertinib(AZD9291)(80mg,剂量数据来源于NEJM2015)或继续应用吉非替尼、厄洛替尼或阿法替尼。 一线应用吉非替尼、厄洛替尼或阿法替尼治疗进展,发生有症状的脑转移考虑局部治疗和继续应用吉非替尼、厄洛替尼或阿法替尼。进展为全身转移的患者,当转移灶为孤立病灶时,如存在T790M突变应用Osimertinib或考虑局部治疗和继续应用吉非替尼、厄洛替尼或阿法替尼。对于多发转移病灶患者T790M突变应用Osimertinib或考虑含铂双药治疗,阿法替尼联合西妥昔单抗也可作为EGFR-TKI耐药后的一种治疗选择。 2.ALK阳性: 一线应用克唑替尼进展,无症状的患者,可继续应用克唑替尼或换用Ceritinib(750mg/d,数据来源于ASCEND-1)(对于影像学诊断为快速进展的换用Ceritinib)。 一线应用克唑替尼治疗进展,有症状的脑转移患者考虑局部治疗和继续应用ALK抑制剂。进展为全身转移的患者,当转移灶为孤立病灶时考虑局部治疗和ALK抑制剂。对于多发转移病灶可考虑Ceritinib或含铂两药或贝伐单抗联合化疗。2015年12月11日FDA批准了另一个二代ALK抑制剂Alectinib(罗氏)用于治疗Crizotinib治疗转移性ALK+非小细胞肺癌。下版指南更新可能会把此药进行添加。 ALK基因重排与EGFR突变存在相斥现象,也就是当EGFR为阳性时,ALK多为阴性,ALK阳性时,EGFR多为阴性。 3.ALK阴性和EGFR阴性一线化疗进展后如之前未进行免疫治疗 优先应用免疫检测点抑制剂Nivolumab(3mg/kg数据来源与Checkmate017和Checkmate057)证据级别为I类证据和Pembrolizumab(10mg/kg数据来源于KEYNOTE001),应用Pembrolizumb需进行PD-L1检测。 4.ALK阴性和EGFR阴性一线化疗进展后 可应用Ramucirumab(10mg/kg,数据来源于REVEL)+紫杉醇。 维持治疗 维持治疗主要包括继续维持治疗和换药维持治疗,维持治疗的原则为一线治疗4-6周期后疾病未进展。 继续维持治疗:4-6周期含铂两药化疗+贝伐单抗后贝伐单抗(15mg/kg)维持或4-6周期贝伐单抗+培美曲塞+顺铂后贝伐单抗+培美曲塞维持; 换药维持治疗:一线含铂两药化疗后,应用厄洛替尼维持。 针对于NSCLC不同驱动基因靶点的新靶向药物 驱动基因BRAFV600E突变:Vemurafenib,Dabrafenib,Dabrafenib+Trametinib MET扩增:克唑替尼(2A) RET重排:Cabozantinib ROS1重排:克唑替尼(2A) HER2突变:曲妥珠单抗,阿法替尼(2B)
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